Thời gian qua, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN) đã thông tin, đưa ra nhiều quyết sách để ngăn chặn việc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến. Qua rà soát dữ liệu, chỉ riêng trong 10 tháng năm 2017, Quỹ bảo hiểm y tế đã phát hiện có hơn 13.100 người khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỷ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần.

Hình minh họa (nguồn TCTC).

Một ngày khám 3 bệnh viện

Trường hợp điển hình được phát hiện qua rà soát thống kê của BHXHVN là bệnh nhân M.B.N (53 tuổi, ở Q.12, TPHCM). Trong thời gian từ tháng 1 đến ngày 23-10-2017, bệnh nhân này đã đi khám tổng cộng 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau. Tổng số tiền mà Quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân này là gần 129 triệu đồng. Bệnh nhân M.B.N thuộc đối tượng bảo trợ xã hội và được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

"Hầu như ngày nào bệnh nhân N. cũng đi khám bệnh. Có những ngày khám 2-3 lần ở các bệnh viện khác nhau. Chẳng hạn như ngày 12 đến 13-10, bệnh nhân N. đi khám 3 lần/ngày ở các bệnh viện Q. 12, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện tai mũi họng, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình", ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết. Ngày 26-10, bệnh nhân N. cũng khám bệnh ở hai bệnh viện là Bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.

Tại Đồng Nai qua rà soát, hệ thống giám định phát hiện một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền 30,8 triệu đồng; một công nhân khác đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng.

Ông Dương Tuấn Đức cho rằng, với bệnh nhân một ngày đi khám tại hai bệnh viện không loại trừ tình huống những người này lợi dụng chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để trục lợi.

Từ chối thanh toán hơn 400 tỷ đồng

Theo thông tin từ BHXHVN, 10 tháng đầu năm đã có 135.358.023 lượt khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Thời gian qua, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận và giám định hơn 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỷ đồng đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9 đạt 95% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan Bảo hiểm Xã hội.

Ông Đức phân tích, qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán hơn 400 tỷ đồng. BHXHVN đã yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỷ đồng. Ngoài một số trường hợp có tính đặc biệt, số liệu thống kê trên cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế.

Hiện nay, hệ thống của BHXHVN đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Với sự trợ giúp của phần mềm điện tử, ngành Bảo hiểm Xã hội tiếp tục phối hợp với ngành y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại hơn 12.000 cơ sở y tế; đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và thực hiện giám định, thanh toán bảo hiểm y tế điện tử; triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên của các cơ sở y tế để giảm bớt những sai sót và nhầm lẫn.

VN+